"Проблемы в самочувствии и поведении ребенка" анкета

Проблемы в самочувствии и поведении ребенка

Не было вообще

Выражено

мало

Выражено значитель

но

Выраже

но очень сильно

1. Повышенная утомляемость

1. Капризность, плаксивость, колебания настроения

1. Плохой аппетит

1. Головные боли ____ раз за неделю, за месяц (подчеркните нужное)

1. Нарушение сна (подчеркните нужное): трудности засыпания, беспокойный поверхностный сон, плохие сны

1. Ночное недержание мочи: ____ раз в неделю, за месяц (подчеркните нужное)

1. Дневное недержание мочи: __ раз  в неделю, за месяц (подчеркните нужное)

1. Пачкает одежду калом: ___ раз  в неделю, за месяц (подчеркните нужное)

1. Беспричинные боли в животе

1. Беспричинные боли по всему телу или в различных частях тела

1. Внезапные ночные пробуждения с плачем, снохождение, сноговорение: __ раз в неделю, за месяц (подчеркните нужное)

1. Частые простуды

1. Боится незнакомых людей, новых ситуаций

1. Боится оставаться один

1. Боится, отказывается посещать детский сад или школу

1. Сосет палец, грызет ногти

1. Многократно повторяет одни и те же действия (подчеркните нужное): касается частей тела (каких?), кусает губы, ковыряется в носу, теребит волосы, одежду, проверяет заперта ли дверь, другие (укажите)

1. Наблюдаются быстрые подергивания (тики) лицевых мышц, головы, плеч, туловища, ног (подчеркните нужное)

1. Неуклюжесть, неловкость, плохая координация движений

1. Плохо застегивает пуговицы, завязывает шнурки на ботинках

1. Медлителен, вял в движении

1. Не может сидеть спокойно: крутится, вертится, наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах

1. Находится в постоянном движении, постоянно бегает, пытается куда-то залезть

1. Путает правую и левую руку

Проблемы в самочувствии и поведении ребенка

Не было вообще

Выражено

мало

Выражено значитель

но

Выраже

но очень сильно

25. Плохо рисует

26. Речь невнятная, плохо выговаривает те или иные звуки

27. Неправильно произносит слова, искажает их

28. Речь бедна, запас слов ограничен по сравнению со сверстниками

29. С трудом подбирает слова, неточно употребляет слова, плохо выражает свои мысли

30. Заикается

31. Недостаточно понимает смысл речи окружающих людей

32. Невнимателен, легко отвлекается

33. С трудом сохраняет внимание при выполнении каких-либо заданий, игр

34. Не может выполнять задания самостоятельно, доводить дело до конца

35. Отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца

36. Теряет свои вещи в детском саду

37. Ведет себя несоответственно возрасту, как маленький

38. Стеснителен, боится не понравиться окружающим

39. Обидчивый, раздражительный

40. Не может постоять за себя

41. Считает себя несчастным

42. Бывают истерики

43. Дразнится, паясничает

44. Неряшлив, неопрятен

45. Шумный, часто кричит, говорит слишком громко

46. Проявляет непослушание дома

47. не слушает воспитателя или учителя, хулиганит

48. Обманывает взрослых

49. Был замечен в кражах вещей

50. Вспыльчив, поведение непредсказуемо

51. Ссорится с детьми, угрожает им

52. Дерется с детьми

53. Дерзит и открыто не подчиняется взрослым, отказывается выполнять их просьбу

54. Недоброжелателен и злопамятен

55. Сквернословит

56. Намеренно совершает поступки, раздражающие других людей

57. Сознательно ломает и портит вещи

58. Жестоко обращается с животными

Название шкал

Симптомы, относящиеся к шкалам

1. Церебрастенические симптомы

1-5

1. Психосоматические нарушения

6-12

1. Тревожность, страхи и навязчивости

13-18

1. Нарушения двигательного контроля

19-25

1. Нарушения устной речи

26-31

1. Нарушения внимания

32-36

1. Эмоционально-волевые нарушения

37-42

1. Нарушения поведения

43-49

1. Агрессивность и реакции оппозиции

50-58